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Cómo tratar una rotura del Ligamento Cruzado Anterior

El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura ligamentosa ampliamente conocida por su alta prevalencia en deportes variados, y a pesar de que mejora su abordaje e investigación su prevalencia e incidencia sigue en aumento.

Los desgarros del LCA representan hasta el 64% de las lesiones de rodilla atléticas en deportes de corte y pivote, y estas lesiones dan como resultado 120.000-200.000 reconstrucciones del LCA (ACLR) realizadas anualmente solo en los Estados Unidos, con un costo de alrededor de 1,7 miles de millones de dólares estadounidenses al año.(Raines et al., 2017)

Otra de las prevalencias que más preocupa es el crecimiento de la lesión dentro del ámbito juvenil, donde la prevalencia entre 15-20 años es altísima y ha ido creciendo desde el inicio del siglo XXI.

Imagen de Raines et al 2017.

Contexto Anatómico:

Vamos a empezar contextualizando que es ligamento cruzado anterior a nivel anatómico. El ligamento cruzado anterior tiene diferentes haces uno mas medial y otro lateral según su inserción en la tibia. Su disposición es muy central en la rodilla ya que lo cruza de posterior a anterior, siendo una de las características por las cuales lo hace muy vulnerable en cuanto hay ciertos movimientos que explicaremos ahora.

¿Qué movimientos evita el ligamento cruzado anterior?

Conocemos principalmente que el movimiento de traslación anterior es el mas conocido que limita el ligamento cruzado anterior, ya que es uno de los test ortopédicos que usan médicos y fisioterapeutas para saber la integridad de dicho ligamento.

Además, el ligamento cruzado anterior da una estabilidad rotatoria de la tibia en el plano frontal y transversal, lo que lo hace muy vulnerable como veremos próximamente a los cambios de dirección o a lo movimientos de saltos y aterrizajes.

Imagen de Nakase et al., 2020

¿Qué sentimos cuando nos lesionamos el ligamento cruzado anterior?

Hay que empezar diferenciando que el LCA se puede romper de manera muy fácil con o sin contacto, de hecho, se están estudiando mucho los factores a nivel anatómico tanto en cadera como en rodilla y pie que influyen en las lesiones de ligamento cruzado anterior.(Nakase et al., 2020)

Otro de los aspectos que más se están estudiando es la calidad del movimiento de ese deportista tanto al acelerar, decelerar, cambiar de dirección o aterrizar de un salto ,se ha observado que la fatiga durante la actividad deportiva es otro de los factores que mas altera el control neuromuscular durante la actividad aumentando los momentos de rotación interna de tibial y valgo dinámico que es un factor de riesgo muy importante a la hora de desarrollar la rotura del ligamento cruzado anterior.(Koga et al., 2010)

Imagen de Koga et al 2010

¿Qué sentimos cuando nos rompemos el cruzado?

La rotura del LCA puede ser parcial o completa, cuando es total, se produce un chasquido instantáneo, debido al ruido que ocasiona el ligamento al rasgarse, y tras ello, se origina dolor e inflamación de la zona. Estos sucesos inhabilitan la activación de los músculos que rodean la rodilla, afectando a la fuerza muscular y desembocando en la inestabilidad de la articulación. Cabe destacar que, este ligamento puede dañarse de manera aislada, pero su ruptura suele implicar a estructuras contiguas, siendo estas, meniscos, cartílago articular y ligamentos colaterales (Trees et al., 2011).

Una vez que te lo has roto va a depender de tu actividad futura el que hagas reconstrucción o no. Se conoce que pasados años de la rotura del LCA donde hay personas con reconstrucción quirúrgica tiene menor inestabilidad anterior de rodilla (8-50%) , que los que hacen un tratamiento conservador ( 70%) . Aún así si la vida de la persona va a ser movimientos no agresivos de cambios de dirección y va a caminar o hacer actividad de no alto impacto o inestabilidad pues no tiene porque ser la mejor opción la cirugía ya que se conoce que el coste sociosanitario se reduce muchísimo si algunas cirugías se omitieran en el manejo del ligamento cruzado anterior. Por otro lado, realizar una cirugía se conoce que los cambios que se producen post quirúrgicos son tan grandes que aumentan hasta un 50% la probabilidad de recaer de la lesión. Podemos ver en la gráfica adjunta en la zona inferior que los resultados en cuanto a diferencia en el tiempo a los 15 años después de la ruptura entre hacer cirugía o no cirugía después de la ruptura de LCA no son existentes en el KOOS (Meunier et al., 2007)

Sr (Cirugía) NSns (No cirugía)

¿Qué fases son las mas importantes a la hora de recuperarnos de una lesión?

Fase Preoperatoria:

Es una de las fases de mayor importancia, ya que conocemos que ayuda muchísimo a que la rodilla llegue a la cirugía lo mas preparada físicamente. Por otro lado, es un buen momento para hacer educación terapéutica sobre todo el proceso que tendrá que sufrir el paciente, y que vaya teniendo idea de todo lo que tendrá que hacer durante el postquirúrgico.

Además, el preoperatorio está evidenciado su disminución de las complicaciones quirúrgicas, y postquirúrgicas como la recaída de la lesión.(Wilk & Arrigo, 2016)

Además, conocemos que ejercicios también son los mejores en esta fase según cuestionarios que se pasan a fisioterapeutas de todo el mundo. También conocemos que lo idea es que el periodo de prehabilitación sea entre 8-12 semanas según también los cuestionarios nombrados anteriormente.(Potts et al., 2021)

Imagen tomada de Potts et al 2021

Fase Postoperatoria

Fase Postoperatoria 1: ( Semana 0-8)

Principalmente vamos a buscar con trabajo de fisioterapia con técnicas de terapia manual los siguientes objetivos importantes a corto plazo:

  • Recuperación de los rangos de movimiento fisiológicos (Flexión y extensión principalmente).
  • Movilización de tejido circundante a la rotula y sus movimientos de desviación lateral, medial, junto al deslizamiento de la misma sobre el surco femoral.
  • Según el tipo de cirugía si es un HTH de rotuliano o cirugía con flexores de rodilla pues trabajar esa circatriz y la flexibilización de dicho tejido blando.

En ésta fase postoperatoria 1 en cuanto a ejercicio terapéutico buscaremos:

Imagen tomada de Hardwick y cols 2018
  • Trabajos de imaginería motora, terapia de espejo y observación de acciones ya que sabemos que podemos activar áreas cerebrales similares a la ejecución del movimiento, permitiéndonos una mejora de la excitabilidad de las neuronas encargadas de la rodilla(Hardwick et al., 2018). Consecuentemente a largo plazo nos ayudara a mejorar tiempos de recuperación ya que el sistema nervioso central sufre muchos cambios durante el proceso quirúrgico y postquirúrgico.

También trabajaremos con otras estrategias sobre el sistema nervioso como son la vibración local, el entrenamiento del lado sano, ya que sabemos que dichas herramientas benefician en mejoras de fuerza al lado lesionado.

Una herramienta que nos ayudará también en fase aguda post-operatoria es la restricción del flujo sanguíneo. Es un torniquete que se genera de manera segura , cuantificada y personalizada con el paciente para establecer unos valores de presión seguros que nos permita que moviendo bajas cargas podamos conseguir los mismos beneficios que mover altas cargas , que evidentemente por un proceso post-quirurgico no podemos tolerar ni introducir por la seguridad de la plastia y la rodilla. (Dephillipo et al., 2018)

Fase Postoperatoria 2: ( Semana 8-20)

Es una fase donde se priorizará aumentar la intensidad del entrenamiento de fuerza, buscando y priorizando el entrenamiento de hipertrofia , ya que es una fase donde necesitamos generar una buena estructura muscular con el objetivo de recuperar todas las actividades y deportes en un futuro.

Imagen tomada de ( Buckthorpe et al 2019)

En las lesiones de cruzado buscaremos priorizar grupos musculares estabilizadores de rodilla:

  • Fuerza en extensores de rodilla importantes en la absorción de carga dinámica durante la marcha y la carrera.
  • Fortalecimiento de flexores de rodilla, músculos ayudan mucho a la función biomecánica del ligamento cruzado ya que evitan que la tibia se anteriorice.
  • Músculo glúteo mayor que es un potente extensor de cadera y ayudará mucho a que haya una buena relación cadera-rodilla durante gestos funcionales como marcha y carrera.
  • Trabajo de estabilización del plano frontal del glúteo medio, que va a evitar esas desviaciones mediales en valgo de la rodilla
  • Mejora propioceptiva y estabilizadora del pie ya que como hemos visto anteriormente se puede ayudar a las recuperaciones de cruzado mejorando la estabilidad del arco plantar.

Otro de los aspectos importantes es la decisión de cuando empezar a correr a partir del mes 6 empieza a ser susceptible la opción de correr, pero antes debemos de pasar por diferentes valoraciones:

Imagen obtenidad de (Rambaud et al., 2017)
  1. Ratio de fuerza Cuadriceps/isquios tiene que ser mayor de 0,60, ya que el cuádriceps tiene que estar cerca de la fuerza de los isquiosurales .
  2. Test de salto (Batería HOP TEST): Son una serie de tipos de saltos, donde son 1 o 3 saltos de manera lineal o con cambios en zig-zag. Se compara asimetría en cantidad de cm de longitud del salto y se graba también para alizar errores de aterrizaje y salto.Para que éste test sea positivo tiene que haber una diferencia se asimetría menor del 10% entre una pierna y otra.
  3. Preparación psicológica: Es importante saber si está preparada la persona para empezar a correr, como gestiona sus miedos, incertidumbres, el gesto motor, recuerdos y memorias pasadas. Para ello pasaremos un cuestionario de funcionalidad de la rodilla (IKDC) y un cuestionario de miedo al movimiento (TSK-11).(Rambaud et al., 2017)

Con todo esto esperamos desde KHINN Center haberte acercado toda la complejidad que conlleva una recuperación de ligamento cruzado anterior, y con ello transmitirte que siempre busques profesionales formados en la patología y que tengan el conocimiento suficiente para poder ayudarte a volver a ser la rodilla de antes al 100%.

Bibliografía:

  • Raines, B., Naclerio, E., & Sherman, S. (2017). Management of Anterior Cruciate Ligament Injury: What’s In and What’s Out? Indian Journal of Orthopaedics, 51(5), 563. https://doi.org/10.4103/ORTHO.IJORTHO_245_17
  • Nakase, J., Kitaoka, K., Shima, Y., Oshima, T., Sakurai, G., & Tsuchiya, H. (2020). Risk factors for noncontact anterior cruciate ligament injury in female high school basketball and handball players: A prospective 3-year cohort study. Asia-Pacific Journal of Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation and Technology, 22, 34–38. https://doi.org/10.1016/J.ASMART.2020.06.002
  • Koga, H., Nakamae, A., Shima, Y., Iwasa, J., Myklebust, G., Engebretsen, L., Bahr, R., & Krosshaug, T. (2010). Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries: Knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball and basketball. American Journal of Sports Medicine, 38(11), 2218–2225. https://doi.org/10.1177/0363546510373570
  • Potts, G., Reid, D., & Larmer, P. (2021). The effectiveness of preoperative exercise programmes on quadriceps strength prior to and following anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction: A systematic review. Physical Therapy in Sport : Official Journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 54, 16–28. https://doi.org/10.1016/J.PTSP.2021.12.004
  • Wilk, K. E., & Arrigo, C. A. (2016). Preoperative Phase in the Rehabilitation of the Patient Undergoing Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Operative Techniques in Sports Medicine, 24(1), 12–20. https://doi.org/10.1053/J.OTSM.2015.10.003
  • Dephillipo, N. N., Kennedy, M. I., Aman, Z. S., Bernhardson, A. S., O’brien, L., Phty, M., & Laprade, R. F. (2018). Blood Flow Restriction Therapy After Knee Surgery: Indications, Safety Considerations, and Postoperative Protocol. https://doi.org/10.1016/j.eats.2018.06.010
  • Hughes, L., Rosenblatt, B., Haddad, F., Gissane, C., McCarthy, D., Clarke, T., Ferris, G., Dawes, J., Paton, B., & Patterson, S. D. (2019). Comparing the Effectiveness of Blood Flow Restriction and Traditional Heavy Load Resistance Training in the Post-Surgery Rehabilitation of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Patients: A UK National Health Service Randomised Controlled Trial. Sports Medicine (Auckland, N.Z.), 49(11), 1787–1805. https://doi.org/10.1007/S40279-019-01137-2
  • Rambaud, A. J. M., Semay, B., Samozino, P., Morin, J. B., Testa, R., Philippot, R., Rossi, J., & Edouard, P. (2017). Criteria for Return to Sport after Anterior Cruciate Ligament reconstruction with lower reinjury risk (CR’STAL study): Protocol for a prospective observational study in France. BMJ Open, 7(6). https://doi.org/10.1136/BMJOPEN-2016-015087

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